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国名* 例：JP
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市区町村：* 例：千代田区
番地：* 例：神田 1-1-1
建物名： 例：神田ビル 4F
帝国データバンクコード
電話番号* 例：03-1111-1111
FAX番号 例：03-2222-2222
名前：申請者* 例：日本 太郎
カナ：* 例：ニッポン タロウ
英字：* 例：Taro Nippon
責任者* 例：日本 花子